Aunque la aparición del Holter se remonta a 1961 el primer artículo que reporta la utilización de esta monitorización en veterinaria no aparece hasta 1991 (Ambulatory electrocardiography in dogs.Hall LW et al Vet Rec). Los primeros registradores eran demasiados voluminosos y pesados y tan sólo podían ser utilizados en perros de razas grandes. Sin embargo los adelantos tecnológicos y la aparición de registradores digitales han conseguido reducir el tamaño y el peso hasta el punto de que su utilización es viable incluso en el caso de los gatos tal y como ya ha sido publicado. 22, 23
Varias décadas de experiencia clínica en perros y gatos han demostrado que la monitorización Holter es una herramienta rentable para el diagnóstico y la evaluación de alteraciones del ritmo cardíaco, ayuda en la estratificación del riesgo de muerte súbita en las miocardiopatías del Doberman y del Bóxer, y en la evaluación de los tratamiento antiarrítmicos.2-10
INDICACIONES PARA EL REGISTRO HOLTER
Un registro Holter está indicado en numerosas situaciones clínicas, típicamente en la detección y evaluación de la severidad de las taquiarritmias supraventriculares o ventriculares así como en las bradiarritmias. Puede ser utilizado para:
1. Evaluar la complejidad y la frecuencia de arritmias cardíacas detectadas durante el ECG de reposo o la auscultación.
2. Evaluar la eficacia del tratamiento antiarrítmico.
3. Ayudar a determinar los diagnósticos diferenciales en perros con síncope y presíncope cuando las alteraciones del ritmo cardiaco no son evidentes durante la auscultación o el ECG de reposo.
4. Es útil como prueba de screening para miocardiopatías en Doberman y Bóxer.
5. Determinar la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular de perros antes y después del tratamiento.
6. Evaluar la integridad funcional de los marcapasos artificiales.
Una serie de artículos en la literatura médica veterinaria han descrito la utilización de grabaciones de Holter para algunas de estas indicaciones. 2 ,3,7-9 ,11-16
1) Evaluación de la severidad de la arritmia
Cuando un veterinario identifica una alteración del ritmo cardíaco a la auscultación en un perro asintomáticos y en el ECG de reposo se observan EV ocasionales, no es apropiado asumir que la arritmia es benigna. Un ECG de reposo registra sólo una breve muestra en el tiempo pero la arritmia es, a menudo, más o menos grave de lo estimado en un corto registro electrocardiográfico. 2 10
Aunque la causa de una arritmia es a menudo de mayor valor pronóstico que el tipo de arritmia o su complejidad, la taquicardia ventricular con una tasa superior a 250 latidos / min, es siempre motivo de preocupación. La taquicardia ventricular letal se produce en perros a una velocidad superior a 300 latidos / min. A este ritmo, la taquicardia ventricular puede degenerar en fibrilación ventricular. 7 -9 ,11-13. Los perros con estenosis subaórtica son una excepción debido a que la taquicardia ventricular puede degenerar en fibrilación ventricular a tasas incluso de tan solo 170 latidos / min. Por lo que todos los perros con estenosis subaórtica deberían ser evaluados mediante Holter para determinar la presencia (y la gravedad) de arritmias.2 ,3,7-11, 13,14,16
2) Evaluar la eficacia del tratamiento antiarrítmico
Ya ha sido demostrada en veterinaria la mayor sensibilidad de la monitorización Holter respecto al electrocardiograma convencional para detectar arritmias espontáneas.2-10 Estas arritmias suelen tener una gran variabilidad inherente y a menudo requieren un estudio Holter pre y post tratamiento para determinar si la terapia médica está teniendo efectos proarrítmicos, antiarrítmicos o si se carece de eficacia.3, 12,18.
La gravedad de las taquiarritmias ventriculares en un período de 24 a 48 horas varían considerablemente.2, 10. En ocasiones las arritmias pueden parecer bien controladas cuando el paciente está en reposo, sólo para llegar a ser severas durante el ejercicio o la excitación o, incluso, sin motivo. 3 , 8,13,15,16.
El análisis Holter es el método no invasivo más preciso para verificar la eficacia del tratamiento antiarrítmico en pacientes veterinarios.
3) Diagnóstico de la causa del síncope cuando los disturbios del ritmo del corazón no son evidentes
El síncope debido a arritmias cardiacas es común en los perros. Puede ser debido a bradicardia, taquicardia ventricular rápida, o, con menor frecuencia, a taquicardia supraventricular rápida. El Holter puede ser una prueba diagnóstica útil en pacientes con síncope y/o debilidad episódica cuando la causa del síncope no es evidente en un ECG tradicional.3, 11
Sincope Neurocardiogénico
El síncope neurocardiogénico es común en perros geriátricos de razas pequeñas.19 En estos pacientes aparte de la bradicardia durante los episodios sincopales, la frecuencia cardiaca y los ritmos generalmente son normales.19 El registro Holter permite documentar el ritmo del corazón durante el síncope.
El síncope neurocardiogénico es también una causa de síncope en algunos perros de raza grande, sobre todo Bóxers y Golden Retrievers.20 Algunos perros normales que experimentan episodios emocionales muy intensos presentan bradicardias reflejas por estimulación adrenérgica.20 Cuando no existe cardiomiopatía, estos perros tienen ecocardiogramas normales y pocas o ninguna EVs en el ECG de superficie.20 Los Bóxers con miocardiopatía también pueden experimentar una bradicardia neurocardiogénica pero que puede estar acompañada de taquiarritmias ventriculares de gravedad variable, con o sin anormalidades ecocardiográficas.20 La diferenciación de la causa de síncope tiene importantes consecuencias terapéuticas.
Por otra parte se ha visto que los Doberman con cardiomiopatía pueden sufrir síncopes por excitación debidos a bradicardia neurocardiogénica transitoria. 11 De hecho en Doberman, la bradicardia neurocardiogénica junto con síncope es un marcador de cardiomiopatía.11 El Holter resulta imprescindible para diferenciar entre síncopes neurocardiogénicos y los causados por taquicardia ventricular. 20
Bradicardia por enfermedad del nódulo sinusal.
No todas las bradiarritmias son mediadas neuralmente. El síndrome de seno enfermo se asocia generalmente con el Cocker Spaniel Americano, Schnauzer Miniatura, y West Highland White Terrier. Cuando la bradicardia de este síndrome es causa de síncopes, generalmente se hace evidente en un ECG de reposo. Los bloqueos de conducción auriculoventricular (AV) avanzados son por lo general debidos a la degeneración de las vías de conducción. Los bloqueos de conducción AV suficientemente graves como para ocasionar síncopes suelen ser evidentes en un ECG de reposo.
Arritmias ventriculares por enfermedad del miocardio.
Los pacientes con enfermedad miocárdica pueden presentarse con síncopes secundarios a taquicardia ventricular. En los pacientes donde se sospecha este tipo de síncope y, en el caso de que en el ECG no se documente taquicardia ventricular, el registro Holter está especialmente indicado.
Fibrilación auricular secundaria a enfermedad cardiaca avanzada.
El síncope y la debilidad episódica también pueden ocurrir después de la aparición de fibrilación auricular en los perros con la enfermedad cardiaca avanzada. En estos pacientes, la fibrilación auricular es evidente en un ECG de reposo. Se asume que una pobre función cardiaca, la pérdida de contracción auricular, y el ritmo rápido e irregular que se derivan de esta arritmia producen una marcada disminución del gasto cardíaco, dando lugar al síncope. Sin embargo, en perros con miocardiopatía y fibrilación auricular, los síncopes también pueden ser consecuencia de una taquicardia ventricular paroxística. El Holter puede ser una herramienta útil en el diagnóstico de síncope en los que la causa no es evidente y puede ser tanto el resultado de la fibrilación auricular como el de una taquicardia ventricular.3 ,11-16
Otros.
El monitoreo Holter puede ayudar a detectar y a tratar las arritmias hereditarias del Pastor Alemán y en el diagnóstico diferencial de los Labradores con síncope asociado al ejercicio. Asimismo es el método actual más sensible para diagnosticar la displasia arritmogénica del ventrículo derecho tanto en perros como en gatos. 27
4) Screening en Doberman Pinscher y Bóxer para cardiomiopatía
Las cardiomiopatías son comunes en Doberman y Bóxers.7-9, 12,16 Los propietarios y criadores de estas razas se están dando cuenta de la elevada incidencia de estos problemas y buscan, cada vez más, pruebas de cribado de los veterinarios. El marcador más prematuro de miocardiopatía en estas razas es el número total de EVs obtenido por registro Holter.8, 9,15,16
Se recomienda, por lo tanto, realizar ecocardiografía y registro Holter una vez al año a todos los adultos aparentemente sanos de Doberman y Bóxer.
5) Determinación de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular
La fibrilación auricular una de las arritmias más frecuentes en perros y suele estar asociada a enfermedad cardiaca avanzada. A menudo cuando se detecta mediante ECG tradicional, la fibrilación auricular se presenta como un ritmo cardíaco persistente, rápido e irregular. El control de la frecuencia, en lugar de intentar controlar el ritmo, es una estrategia terapéutica común para los perros con fibrilación auricular.
Cuando los perros son examinados en el ámbito hospitalario, en particular durante la inmovilización para las pruebas diagnósticas, la actividad del sistema nervioso simpático suele aumentar. Esta activación simpática disminuye el período refractario del tejido del nodo AV y aumenta su conductividad. Por esta razón, cuando un ECG de reposo se realiza en un perro que está recibiendo tratamiento para la fibrilación atrial, la tasa de respuesta ventricular es más elevada que cuando el paciente está en la tranquilidad de su entorno habitual.21
La monitorización Holter en el hogar permite la medición precisa de la frecuencia cardíaca y sus características durante un período de 24 horas en un entorno natural y así valorar la eficacia del tratamiento. Se ha comprobado que en la mayoría de los pacientes, la frecuencia cardíaca en el entorno domiciliario es significativamente más lenta que en el hospital.21
6) Evaluación de la integridad funcional de los marcapasos cardíacos artificiales
En los perros con marcapasos permanentes artificiales, se confirma periódicamente la función del marcapasos normal. El Holter también puede proporcionar información sobre la función del marcapasos, como la cuantificación de ritmo normal en función del tiempo del ritmo acelerado, la sensibilidad de la función de la velocidad de respuesta a los niveles de actividad, y la adecuación de la inhibición de la actividad ectópica espontánea. Debido al tiempo limitado durante el examen de rutina de las visitas al hospital y la limitada capacidad del marcapasos para almacenar registros anormales de ECG, un monitor Holter puede facilitar el diagnóstico de mal funcionamiento del marcapasos al registrar el ritmo del paciente de más de 24 horas o más durante las actividades diarias.
TÉCNICA
Los registradores Holter están disponibles con tres a cinco electrodos. Los grabadores de cinco electrodos tienen una sensibilidad mayor para diferenciar artefactos de arritmias patológicas y de diferencias EVs de ESVs.
Sin embargo, los registradores Holter de tres electrodos son fáciles de aplicar y por lo general proporcionan datos suficientes
Aplicando con cuidado y asegurando bien los electrodos casi siempre se pueden conseguir registros de alta calidad. Es fundamental contar con un excelente contacto entre los electrodos y la piel. Para ello, se rasura el pelo en los sitios de fijación de los electrodos. Cuando el contacto electrodo-piel es firme y está todo bien envuelto para evitar el movimiento del electrodo, se obtiene una grabación de alta calidad tanto durante los periodos tranquilos y como en los activos. Incluso la actividad vigorosa no se asocia generalmente con excesivos artefactos.
La colocación del Holter requiere un afeitado ambos lados del pecho, justo caudal a los codos (aproximadamente sobre el corazón). Las áreas recortadas pueden ser relativamente pequeñas, lo suficiente para dar cabida a los 5 o 7 parches (2 en un lado, 3 en el otro). Las zonas donde se pondrán los electrodos adhesivos deben ser desengrasadas adecuadamente con alcohol.
Tras la fijación de los electrodos se tapan los mismos y la registradora mediante un vendaje cohesivo que asegure su contacto durante el periodo de grabación.
Es fundamental que el propietario lleve un diario con las actividades que realiza el perro durante el periodo de registro. Este diario debe adjuntarse al examen para una correcta interpretación.
PERSPECTIVAS
La monitorización Holter se ha afianzado como método fiable para la detección y cuantificación de las arritmias sin embargo se empieza ahora a profundizar en el holter como herramienta tanto para la evaluación de la integridad del sistema nervioso autónomo como para la predicción de muerte súbita y ya existen publicaciones donde se valora el la variabilidad de la frecuencia cardiaca 24 26, la microalternancia de la onda T o el fenómeno de turbulencia. 25
REFERENCIAS
1. Holter NJ. New method for heart studies. Continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical. Science 1961;134:1214-1220.
2. Marino DJ, Matthiesen DT, Fox PR, et al. Ventricular arrhythmias in dogs undergoing splenectomy: a prospective study. Vet Surg 1994;23(2):101-106.
3. Miller RH, Lehmkuhl LB, Bonagura JD, et al. Retrospective analysis of the clinical utility of ambulatory electrocardiographic (Holter) recordings in syncopal dogs: 44 cases (1991-1995). J Vet Intern Med 1999;13(2):111-122.
4. Goodwin JK. Holter monitoring and cardiac event recording. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998;28(6):1391-1407.
5. Hertel M, Kersten U, Mishcke R, et al. Long term ECG in dogs: comparison between computerized system and visual arrhythmia analysis. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1999;112:239-242.
6. Salerno DM, Granrud G, Hodges M. Accuracy of commercial 24-hour electrocardiogram analyzers for quantification of total repetitive ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1987;60(16):1299-1305.
7. Calvert CA, Hall G, Jacobs G, et al. Clinical and pathological findings in Doberman pinschers with occult cardiomyopathy that died suddenly or developed congestive heart failure: 54 cases (1984-1991). J Am Vet Med Assoc 1997;210(4):505-511.
8. Calvert CA, Jacobs G, Pickus CW, et al. Results of ambulatory electrocardiography in overtly healthy Doberman Pinschers with echocardiographic abnormalities. J Am Vet Med Assoc 2000;217(9):1328-1332.
9. Calvert CA, Jacobs G, Smith DD, et al. Association between results of ambulatory electrocardiography and development of cardiomyopathy during long-term follow-up of Doberman pinschers. J Am Vet Med Assoc 2000;216(1):34-39.
10. Raeder EA, Hohnloser SH, Graboys TB, et al. Spontaneous variability and circadian distribution of ectopic activity in patients with malignant ventricular arrhythmia. J Am Coll Cardiol 1998;12(3):656-661.
11. Calvert CA, Jacobs GJ, Pickus CW. Bradycardia-associated episodic weakness, syncope, and aborted sudden death in cardiomyopathic Doberman Pinschers. J Vet Intern Med 1996;10(2):88-93.
12. Calvert CA, Jacobs GJ, Pickus CW. Efficacy and toxicity of tocainide for the treatment of ventricular tachyarrhythmias in Doberman pinschers with occult cardiomyopathy. J Vet Intern Med 1996;10(4):235-240.
13. Moise NS, Meyers-Wallen V, Flahive WJ, et al. Inherited ventricular arrhythmias and sudden death in German shepherd dogs. J Am Coll Cardiol 1994;24(1):233-243.
14. Moise NS, Gilmour RF Jr, Riccio ML, et al. Diagnosis of inherited ventricular tachycardia in German shepherd dogs. J Am Vet Med Assoc 1997;210(3):403-407.
15. Meurs KM, Spier AW, Miller MW, et al. Familial ventricular arrhythmias in boxers. J Vet Intern Med 1999;13(5):437-439.
16. Basso C, Fox PR, Meurs KM, et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy causing sudden death in Boxer dogs: a new animal model of human disease (abst). Circulation 2002;106:199.
17. Vassalle M, Knob RE, Cummins M, et al. An analysis of fast idioventricular rhythm in the dog. Circ Res 1977; 41(2):218-226.
18. Calvert CA, Brown J. Influence of antiarrhythmia therapy on survival times of 19 clinically healthy Doberman pinschers with dilated cardiomyopathy that experienced syncope, ventricular tachycardia, and sudden death (1985-1998). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(1):24-28.
19. Kraus MS. Syncope in small breed dogs, in Proceedings. 21st Annu Am Coll Vet Intern Med Forum, 2003;137-138.
20. Thomason JD, Calvert CA, et al. Bradycardia associated syncope in seven boxers with ventricular tachyarrhythmias (2002-2005) (abst). J Vet Intern Med 2007;21:589.
21. Zimmerman JM, Bright E, Orton EC. Does in-hospital electrocardiogram reflect 24 hour heart rate parameters assessed by Holter monitor in Irish Wolfhound? (abst). J Vet Intern Med 2005;19:451.
22. 24-Hour Holter Monitoring of Healthy Cats at Home with a New Light Holter Recorder. 17th ECVIM-CA Congress, 2007
23. Twenty-four hour Holter monitoring of unsedated healthy cats in the home environment. J Vet Cardiol. 2009 Jun;11(1):17-22
24. Assessment of heart rate variability in Boxers with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc. 2004 Feb 15;224(4):534-7
25. Heart Rate Turbulence in Healthy Dogs--Preliminary Study, 19th ECVIM-CA Congress, 2009
26. Heart rate variability in relation to severity of mitral regurgitation in Cavalier King Charles spaniels. J Small Anim Pract. 1996 Feb;37(2):69-75
27. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in two cats. J Small Anim Pract. 2005 Mar;46(3):151-6.
