viernes, 10 de diciembre de 2010

Apuntes sobre la Cardiopatía Arritmogénica Ventricular Derecha

La Miocardiopatía Arritmogénica Ventricular Derecha es una enfermedad del miocardio que afecta prevalentemente al Boxer. Se caracteriza por una inflitración fibroadiposa del miocardio ventricular derecho la cual produce la aparición de extrasístoles ventriculares derechas  y taquicardia ventricular. Puede ser asintomática o cursar con síntomas tales como síncope o muerte súbita. Su diagnóstico se basa principalmente en los hallazgos del estudio Holter (monitorización electrocardiográfica prolongada).

Hoy queremos compartir esta videoconferencia realizada por la Dra Meurs en la Universidad de Washington.
Para los que no tienen tiempo o se les atasca el ingles hemos hecho un resumen de los puntos más importantes a continuación.


Los puntos más importantes de la conferencia:

Generalidades:
-        -  Los cardiologos Americanos recomiendan empezar las pruebas de screening (Holter) a partir de los 3 años y reevaluar cada año
-        -  Un estudio Holter normal en un perro mayor de  4 años no  descarta la aparición de la enfermedad
-        -  La aparición de la enfermedad suele darse entre los 6-8 años
-        -  La ecocardiografía no es fiable para detectar la ARVC.
-        -  La Ecocardiografía no es buena para valorar la función del ventrículo derecho. La  mejor herramienta para eso es la resonancia magnética cardiaca.
-        -  Sin embargo en aquellos pacientes donde se detecta por Holter ARVC es recomendable hacer ecocardiografía para evaluar la posible implicación del ventrículo izquierdo
-         - La HRV  o Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (una de las herramientas que ofrece el estudio Holter) puede ser diagnóstica pero solo en fases avanzadas (cuando existe fallo cardiaco)

Respecto al diagnóstico mediante  monitorización Holter:
-       -   Es raro que  perros normales tengan  más de 100 extrasístoles ventriculares al día o que presenten parejas tripletes o salvas.
-       -   Algunos animales pueden presentar síncopas con menos de 100 extrasístole por día si estas se presentan en  salvas o tripletes.
-       -   Hay bastante consenso respecto a que el fenómeno de R en t es un fenómeno grave.
-       -   Algunos bóxer con ARVC pueden presentar  extrasístole de origen izquierdo.
-       -   El test genético no puede reemplazar al Holter

Sobre el análisis del estudio Holter
-        -  Al menos 20 horas de trazado leíble
-        -  Un análisis cuidadoso de los artefactos
-        -  Contabilizar el número total de latidos detectados puede ayudar a detectar si existe demasiado ruido (si se detectan menos de 70000 pasa algo raro)
-        -  No es infrecuente encontrar un número pequeño de extrasístole supraventriculares en los Holter, es más preocupante si se encuentran varios cientos o en frecuencias muy rápidas.
-        -  Un perro durmiendo puede llegar a tener 20 lpm, en esas situaciones pueden aparecer latidos de escape sin significación clínica
-        -  Existe 85% de variabilidad diaria en los resultados del Holter,  por lo que existen animales que pueden no mostrar casi extrasístoles durante el examen y sin embargo presentar muchas más al día siguiente

Sobre las causas de la ARVC
-        -  La presencia de EV en cachorros de menos de un año tiene como causa más problable un virus.
-        -  Muchas veces son virosis transitorias que provocan las arritmias y luego desaparecen. En esos casos podemos encontrar Troponinas elevadas.
-        -   En el 50% de los casos se identifica una mutación como causa de la ARVC
-        -  Las mutaciones suceden predominantemente en 5 genes
-        -  La ARVC en bóxer tiene herencia autosómica dominante
-        -  Las mutaciones más importantes afectan a los desmosomas que son los responsables de la unión entre las células miocárdicas.
-        -  Los bóxer parecen tener una mutación en el gen que codifica la proteína  llamada Striatina.
-        -   La severidad de la enfermedad en mayor en portadores homozigotos  sin embargo no todos muestran la enfermedad
-        -  La penetrancia de la mutación es mayor en bóxer que en humanos, un 72% de los animales afectados por la mutación mostrará la enfermedad
-        -  Animales con el mismo genotipo muestran una gran variación en la severidad de la enfermedad
-        -  Posiblemente existan otras mutaciones así como otras causas no identificadas que pueden causar ARVC
-        -  En un estudio sobre bóxer positivos a la mutación en una población de UK la penetrancia fue del 81%
-        -  No se sabe que determina la penetrancia de la mutación.
-        -  Positivos homozigotos: mejor no criar con ellos, en caso de que tengan características muy positivas criar con un negativo

Respecto a los análisis genéticos.
-        -  La mayor parte de los animales afectados muestran la mutación
-        -  Sin embargo no todos la muestran ni todos los que la tienen desarrollan la enfermedad
-        -  Útil para criadores y para pronosticar gravedad ya que hay diferencias entre

Sobre el tratamiento
-       -   La suplementación con hormona tiroidea puede empeorar las arritmias en el transcurso de la ARVC
-       -   Los riesgos de mostrar síntomas clínicos aumentan con la edad (raro verlos antes de los 6 años)
-       -   El tratamiento para perros con ARVC y asintomáticos depende del número total de extrasístoles ventriculares así como de su severidad
-       -  Los mejores son sotalol o mexiletina.  Sobretodo sotatol
-       -   Sin embargo no hay evidencia de que reduzcan el riesgo de muerte súbita
-       -   La amiodarona esta también indicada pero como presenta mayor riesgo de efectos secundarios se usa como tto de 2ª elección

jueves, 2 de diciembre de 2010

Medicina Veterinaria Basada en la Evidencia II


3- Evaluar la "evidencia" (Revisión crítica de la literatura científica)
Es uno de los puntos más importantes y exige, por nuestra parte, aprender a elegir y evaluar la calidad científica de los artículos médicos.

Pese a que existe una gran producción de literatura científica y médica, tan sólo una pequeña parte de ella se refieres o es aplicable a la veterinaria y, dentro de este grupo, son pocos los que resultan realmente relevantes o que cumplen todos los criterios de una metodología rigurosa.

Nuestra formación universitaria nos aporta pocos conocimientos necesarios para esta valoración (posiblemente ninguno) pero no son excesivamente complicados y se pueden adquirir sin necesidad de unos amplios conocimientos en estadística o en epidemiología.

Escapa del objetivo de este post explicar como debemos enfrentarnos a un artículo científico (aunque espero poder dedicar uno a este tema más adelante). Valga, mientras tanto, este breve esquema extraído del artículo de Peggy L. Schmidtpara tener una referencia sobre la validez del tipo de estudio.





Tan importante como la validez de un estudio es su "aplicabilidad" a nuestro problema clínico; debemos preguntarnos si este es capaz de responder a la pregunta que nos formulamos en el paso 1. Existe otro acrónimo para sistematizar un poco esta fase: RAAMbo en sus siglas en inglés.

- R (Representación): ¿Cual es la población representada en el estudio? ¿Es representativa para nuestro caso clínico?

- A (Asignación): ¿Cómo se asignaron los sujetos de estudio? ¿Hubo grupo de control? ¿Hubo "randomización" y/o estratificación?

- A (Consideración): En ingles "accounted". ¿Todos los sujetos que empezaron el estudio fueron considerados cuando acabó? Si no, ¿Identificaron los autores que sucedió con ellos?

- M (Mediciones): ¿Fueron las medidas obtenidas evaluadas de forma objetiva? ¿Conocían los evaluadores cual era el grupo control?




4- Integrar la evidencia (Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica)

Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de actuación en subsiguientes consulta, es el siguiente paso. Este ejercicio debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar la expectativas y preferencias del cliente.
Esto último resulta fundamental en la clínica veterinaria, debemos formularnos preguntas como: ¿Acepta el cliente el tratamiento? ¿Es compatible con su ética, creencias religiosas o culturales?
¿Tenemos, nosotros, las habilidades o la tecnología para llevarla a cabo? ¿Podemos derivarlo hacia algún centro de referencia?
Como se puede ver es este punto donde integramos nuestra experiencia clínica, la mejor evidencia disponible y las preferencias del propietario para intentar ofrecer la mejor actuación clínica posible.

Debemos tener en cuenta, además, que Internet ha hecho la información médica mucho más accesible tanto para los veterinarios como para los propietarios. Por ello, los veterinarios debemos estar preparados para escuchar las evidencias que presente el propietario y poder refutarlas con un criterio bien formado.


5- Evaluar los resultados

En nuestro caso, debemos evaluar dos resultados.
Por supuesto, debemos evaluar los resultados médicos; ¿Se obtuvieron los resultados esperados? ¿En caso contrario, cuanto difirieron los resultados?
Cualquier éxito o fracaso con su diagnóstico, tratamiento y su pronóstico puede ser correctamente registrado y, en su caso, compartido con la comunidad veterinaria.
De esta manera, las posibilidades de aplicar la medicina basada en la evidencia seguirán desarrollándose también en la veterinaria.
Lo segundo que debemos evaluar es cómo hemos desarrollado los pasos de la EBM.
LA EBM requiere ciertas habilidades que se van desarrollando con la práctica y una auto-evaluación crítica nos ayudará a progresar más rápidamente.


En conclusión.
La medicina veterinaria basada en la experiencia debería tomarse como una referencia para todas nuestras actuaciones teniendo en cuenta que existen, todavía, pocos estudios en veterinaria que sean útiles y facilmente aplicables.


Para mas información os recomiendo:
www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
http://www.foyel.com/cartillas/29/medicina_veterinaria_basada_en_la_evidencia_mvbe.html
el número de mayo 2007 de Clinics of North America (Small Practice).

Un saludo